社会保险法解读：医保直接结算异地结算便民利民

　　刘秀芬老人退休后,从工作、生活了大半辈子的河北省石家庄市来到北京,跟儿子儿媳一起生活。2009年,她因结石在北京某医院住了两次院,每次都花费近万元。因为她的医保关系在石家庄,每次报销医药费,刘秀芬老人都要从北京回到石家庄。虽然两地相隔不远,但也要舟车劳顿且经常一等就是数天,这让已届花甲之年的刘秀芬明显感觉“吃不消”。

　　儿子告诉她,医保异地结算已经被写进法律。“这下可好了,将来看病再也不用跑回石家庄去报销了。”刘秀芬开心地说。

　　刘秀芬儿子口中的“法律”,指的就是将于7月1日起施行的社会保险法。

　　社会保险法规定:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

　　“医保实施直接结算和异地结算,不但可以降低成本提高效率,也便于监管,实在是利国利民之举。”清华大学公共管理学院教授、博士生导师,清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥评价说。

　　异地就医医疗费用报销难

　　随着我国经济社会的快速发展,人员流动日益频繁。广大参保人员都在反映异地就医难,其中一个主要原因就是异地就医报销医疗费难。

　　杨燕绥介绍,我国医疗保障一直实行属地管理原则。在此背景下,各地的医疗保险定点管理制度给患者流动造成了诸多不便。

　　异地就医报销医疗费到底有多难?看看某地级市的《异地居住申报及医药费报销流程》,或许就能了解。

　　该报销流程是这样规定的:1、异地居住人员所在单位提出申请并填写登记表。2、医政科发放异地安置人员“医疗委托书”。3、异地居住人员在居住地选择一家医保定点医疗机构并由该医疗机构在委托书上盖章。4、异地居住人员送(寄)登记表和委托书存根到医保局,经办公室盖章确认资格,分别送缴费科、医政科备案。5、异地居住人员门诊费,凭IC卡、病历、有效票据,由单位每年从IC卡中冲减支付；6、异地居住人员到医院住院,一周内通知医政科。出院后半月内将单位证明、出院小结、医嘱、日费用清单、发票等相关资料由单位统一报医政科……

　　“报销材料交上去后,还要经过审核、复核、盖章、签字等一系列程序,经过至少十几天的时间,才被通知去取钱。”一位曾经历过异地就医报销的参保人员,说起以往的报销经历,仍心有余悸。

　　先垫付再报销制度弊端多

　　过去参保人员看病,通常是自己先支付全部医疗费用,再去社会保险经办机构报销应由医疗保险基金支付的部分。

　　“参保人员预先垫付费用,导致其支出压力巨大,且增加了票据审核与财务处理的工作量。”杨燕绥指出,由于“看病贵”现象的普遍存在,手术费动辄几万甚至十几万、几十万。对于普通民众而言,一次性支付这么多的费用,支出压力非常大。即便只是垫付,压力仍不小。

　　“另一方面,先垫付再报销制度的设计,也为社会保险经办机构留下了权力寻租的空间。”杨燕绥说,这可能会导致部分机构或者机构从业人员在报销环节上对参保人员设置诸多障碍,使参保人员难以及时、足额地获得报销,结果不但没有在最大程度上实现制度目标,而且还进一步加剧了参保人员的负担,加深了参保人员和社会保险经办机构之间的矛盾。

　　基于上述问题的存在,杨燕绥认为,有必要从法律制度层面确立异地就医医疗费用结算以及社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算医疗费用的制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇,但这对统一医疗服务治理标准和医疗保险经办机构的监控能力提出了挑战。

　　杨燕绥同时指出,在颁布实施新政策的同时,也要注意促使各地相应的改革措施、硬件设施、技术条件等与新政策协调一致,从而为新政策的实施创造一个良好的社会条件和技术条件。对此,需要进行成本收益分析,寻求解决问题的最佳方法。

　　“在直接结算的背后,一定要有医疗机构、医保机构和参保人员之间的有效合作,一定要有社会保险行政部门和卫生部门之间、地方政府之间以及医、患、保之间的有效合作。”杨燕绥说。

　　异地结算要打通医保结算网

　　6月15日,“泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议签约仪式暨研讨会”在广东省广州市举行。湖南、海南、云南等省及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都等市的医保机构代表现场签订框架协议,标志着泛珠三角区域异地就医即时结算合作正式拉开帷幕。

　　对此,人力资源和社会保障部社会保险管理中心副主任吴光表示,社会保险法明确了要建立异地就医结算,一些地区已经启动,社会反响很好。而广州此次跨省先行先试,让饱受异地就医之苦的参保人员有了更好的解决方法。今年全国也要全面启动异地就医结算,各地都将有所安排。同时吴光也表示,在实际操作中难点还是有的,这涉及到要动用跨省的医疗资源。

　　“推行异地结算面临一系列的难题。”杨燕绥分析道,“我国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹,医疗保险统筹层次低,各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致,是阻碍医疗保险联动的最大障碍。而且医疗保险结算十分复杂,涉及起付线、自付比例、封顶额等的计算,不同地域政策不一,导致操作难度较大。”

　　杨燕绥表示,如果各地的医疗保险结算系统未联网,社会保障不能打通,将从技术层面阻碍新政策的实施,这也是实施异地结算的难点之一。

　　最后,杨燕绥指出,社会保险法要求“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇”,“应当”属于命令性规范,意味着两个政府部门必须联起手来,尽快实现异地结算,避免出现两个政府主管部门“不作为”的情况。本报记者张媛